Ankieta dla Opiekunów Osób Starszych

Szanowni Państwo,

Zwracam się z uprzejmą prośbą o udział w badaniu ankietowym, mającym na celu ocenę stanu zdrowia oraz sytuacji socjoekonomicznej nieformalnych opiekunów osób starszych. Badanie to skierowane jest do osób opiekujących się osobą >= 60 rż w życiu prywatnym (nie zarobkowo). Państwa udział w ankiecie pozwoli lepiej poznać problemy opiekunów osób starszych i umożliwi poszukiwanie rozwiązań mających na celu ułatwienie sprawowania opieki.

Dodatkowym celem badania będzie utworzenie internetowej grupy wsparcia dla opiekunów nieformalnych osób starszych, przy udziale uczestników badania, a następnie rozwój grupy po jego zakończeniu.

Wypełnienie ankiety zajmie Państwu około 15 minut.

 

Z poważaniem,

Lek. Helena Lesz-Przybył

Klinika Geriatrii

Katedra Chorób Wewnętrznych

Wydział Nauk o Zdrowiu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

hprzybyl@sum.edu.pl

A. Część pierwsza ankiety - pytania dotyczące opiekuna

2. Jaka jest Pana/i płeć?

3. Ile ma Pan/i lat? (Proszę podać liczbę)

4. Jaki jest Pana/i stan cywilny?

5. Jakie jest Pana/i wykształcenie?

6. W jakim województwie Pan/i mieszka?

Wymagane zaznaczenie przynajmniej # województw. Możesz zaznaczyć maksymalnie # województw. Musisz zaznaczyć dokładnie # województw min1,max1

7. Kim jest dla Pana/i podopieczny/a?

8. Jak długo udziela Pan/i pomocy swojemu podopiecznemu/swojej podopiecznej?

9. Jak często udziela Pan/i pomocy swojemu podopiecznemu/swojej podopiecznej?

10. Ile osób jest zaangażowanych w pomoc Pana/i podopiecznemu/ podopiecznej?

11. Czy obecnie Pan/i pracuje zawodowo?

12. Czy kiedykolwiek lekarz rozpoznał u Pana/i którąś z następujących chorób (proszę zaznaczyć wszystkie choroby, które u Pana/i rozpoznano):

13. Proszę podać, ile leków przyjmuje Pan/i codziennie z powodu swoich chorób? (Proszę podać liczbę)

14. Czy odczuwa Pan/i ból utrzymujący się, bądź nawracający od ponad 3 miesięcy?

15. Jeśli tak, to proszę ocenić nasilenie Pana/i bólu:

brak bólu
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
najgorszy wyobrażalny ból
0 10

16. Jeśli tak, to ile razy w tygodniu zażywa Pan/i leki przeciwbólowe? (proszę podać liczbę)

17. Ile razy zdarzyło się Panu/i upaść w ciągu ostatniego roku? (proszę podać liczbę)

18. Czy zaobserwował/a Pan/i u siebie zaburzenia wzroku?

19. Czy zaobserwował/a Pan/i u siebie zaburzenia słuchu?

20. Poniższe pytania mają na celu określenie Pana/i stopnia sprawności podczas wykonywania podstawowych codziennych czynności. Proszę zaznaczyć "tak" przy każdej czynności, którą jest Pan/i w stanie wykonać:

Tak Nie
Kąpiel (mycie się gąbką, kąpanie się w wannie lub pod prysznicem) - nie wymaga pomocy lub pomoc potrzebna jest przy myciu jednej części ciała
Ubieranie się bez pomocy, z wyjątkiem wiązania sznurówek
Wyjście do toalety, skorzystanie z toalety, poprawienie ubrania, powrót z toalety bez pomocy (można używać laski lub chodzika, a w nocy basenu lub nocnika)
Przemieszczanie się do/z łóżka lub na krzesło bez pomocy (można korzystać z laski lub chodzika)
Kontrolowane wydalanie moczu i stolca (całkowite panowanie nad zwieraczami, bez sporadycznych epizodów nietrzymania)
Odżywianie się bez pomocy (możliwa pomoc przy krojeniu mięsa lub smarowania pieczywa masłem)

21. Poniższe pytania mają na celu określenie Pana/i stopnia sprawności podczas wykonywania złożonych codziennych czynności. Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź przy każdej z opisanych czynności:

Tak, bez pomocy Tak, z niewielką pomocą Nie, zupełnie nie jestem w stanie
Czy potrafi Pan/i korzystać z telefonu?
Czy jest Pan/i w stanie dotrzeć do miejsc poza odległością spaceru?
Czy wychodzi Pan/i na zakupy po artykuły spożywcze ?
Czy może Pan/i samodzielnie przygotować sobie posiłki ?
Czy może Pan/i samodzielnie wykonywać prace domowe (np. sprzątanie) ?
Czy może Pan/i samodzielnie majsterkować / wyprać swoje rzeczy ?
Czy Pan/i samodzielnie przygotowuje i przyjmuje leki ?
Czy samodzielnie gospodaruje Pan/i pieniędzmi ?

Poniższy kwestionariusz dotyczy tego, co myśli Pan/i o jakości swojego życia, zdrowia i o innych dziedzinach życia. Proszę odpowiedzieć na wszystkie pytania. Jeśli nie ma Pan/i pewności, jakiej odpowiedzi udzielić, proszę wybrać tę, która wydaje się Panu/i najbardziej odpowiednia. Często może to być Pana/i pierwsza odpowiedź. Proszę mieć na uwadze swój poziom życia, nadzieje, przyjemności i troski. Proszę pomyśleć o swoim życiu w ciągu ostatnich 2 tygodni.

23. Proszę przeczytać pytanie, ocenić swoje odczucia z ostatnich 2 tygodni i zakreślić na skali przy każdym pytaniu cyfrę, która najlepiej odzwierciedla Pana/i odpowiedź.

Bardzo zła - 1 Zła - 2 Ani dobra, ani zła - 3 Dobra - 4 Bardzo dobra - 5
Jak oceniasz jakość swojego życia?

24. Proszę przeczytać pytanie, ocenić swoje odczucia z ostatnich 2 tygodni i zakreślić na skali przy każdym pytaniu cyfrę, która najlepiej odzwierciedla Pana/i odpowiedź.

Bardzo niezadowolony/a -1 Niezadowolony/a - 2 Ani zadowolony/a, ani niezadowolony/a - 3 Zadowolony/a - 4 Bardzo zadowolony/a - 5
Czy jesteś zadowolony/a ze swojego zdrowia?

25. Następne pytania dotyczą nasilenia stanów, których Pan/i doznawała w ciągu ostatnich 2 tygodni.

Wcale - 5 Nieco - 4 Średnio - 3 W dużym stopniu - 2 W bardzo dużym stopniu - 1
Jak bardzo ból fizyczny przeszkadzał Panu/i robić to, co powinien/powinna?
W jakim stopniu potrzebuje Pan/i leczenia medycznego do codziennego funkcjonowania?
Na ile Pan/i cieszy się życiem?
W jakim stopniu Pan/i ocenia, że Pana/i życie ma sens?
Jak dobrze jest Pan/i w stanie się skoncentrować?
Jak bezpiecznie czuje się Pan/i w swoim codziennym życiu?
W jakim stopniu Pana/i otoczenie sprzyja zdrowiu?

26. Poniższe pytania dotyczą tego jak się Pan/i czuje i jak się Panu/i wiodło w ciągu ostatnich 2 tygodni.

Wcale - 1 Nieco - 2 Umiarkowanie - 3 Przeważnie - 4 W pełni - 5
Czy ma Pan/i wystarczająco energii w codziennym życiu?
Czy jest Pan/i w stanie zaakceptować swój wygląd (fizyczny)?
Czy ma Pan/i wystarczająco dużo pieniędzy na swoje potrzeby?
Na ile dostępne są informacje, których może Pan/i potrzebować w codziennym życiu?
W jakim zakresie ma Pan/i sposobność realizowania swoich zainteresowań?

27. Poniższe pytanie dotyczy tego jak się Pan/i czuje i jak się Panu/i wiodło w ciągu ostatnich 2 tygodni.

Bardzo źle -1 Źle - 2 Ani dobrze, ani źle - 3 Dobrze - 4 Bardzo dobrze - 5
Jak dobrze może Pan/i się poruszać w swoim otoczeniu?

28. Poniższe pytania mają na celu określenie, jak zadowolony/a był/a Pan/i z różnych aspektów swojego życia w ciągu ostatnich 2 tygodni.

Bardzo niezadowolony/a - 1 Niezadowolony/a - 2 Ani zadowolony/a, ani niezadowolony/a - 3 Zadowolony/a - 4 Bardzo zadowolony/a - 5
Czy jest Pan/i zadowolony/a ze swojego snu?
W jakim stopniu jest Pan/i zadowolony/a ze swojej zdolności wykonywania codziennych czynności?
W jakim stopniu jest Pan/i zadowolony/a ze swojej zdolności do pracy?
Czy jest Pan/i zadowolony/a z siebie?
Czy jest Pan/i zadowolony/a ze swoich osobistych relacji z ludźmi?
Czy jest Pan/i zadowolony/a ze swojego życia intymnego?
Czy jest Pan/i zadowolony/a z oparcia, wsparcia, jakie dostaje od swoich przyjaciół?
Jak bardzo jest Pan/i zadowolony/a ze swoich warunków mieszkaniowych?
Jak bardzo jest Pan/i zadowolony/a z dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej?
Czy jest Pan/i zadowolony/a z komunikacji (transportu)?

29. Poniższe pytanie odnosi się do częstotliwości doznań, jakich doświadczał/a Pan/i w okresie ostatnich 2 tygodni.

Nigdy Rzadko Często Bardzo często Zawsze
Jak często doświadczał/a Pan/i negatywnych uczuć, takich jak przygnębienie, rozpacz, lęk, depresja?

B. Część druga ankiety - pytania dotyczące podopiecznego/podopiecznej

31. Jakiej płci jest Pana/i podopieczny/a?

32. W jakim wieku jest Pana/i podopieczny/a? (Proszę wpisać liczbę)

33. Jakie wykształcenie ma Pana/i podopieczny/a?

34. Czy u Pana/i podopiecznego/ej lekarz rozpoznał kiedykolwiek otępienie?

35. Poniższe pytania mają na celu określenie stopnia sprawności Pana/i podopiecznego/ej podczas wykonywania podstawowych codziennych czynności. Proszę zaznaczyć "tak" przy każdej czynności, którą podopieczny/a jest w stanie wykonać.

Tak Nie
Kąpiel (mycie się gąbką, kąpanie się w wannie lub pod prysznicem) - nie wymaga pomocy lub pomoc potrzebna jest przy myciu jednej części ciała
Ubieranie się bez pomocy, z wyjątkiem wiązania sznurówek
Wyjście do toalety, skorzystanie z toalety, poprawienie ubrania, powrót z toalety bez pomocy (można używać laski lub chodzika, a w nocy basenu lub nocnika)
Przemieszczanie się do/z łóżka lub na krzesło bez pomocy (można korzystać z laski lub chodzika)
Kontrolowane wydalanie moczu i stolca (całkowite panowanie nad zwieraczami, bez sporadycznych epizodów nietrzymania)
Odżywianie się bez pomocy (możliwa pomoc przy krojeniu mięsa lub smarowania pieczywa masłem)

36. Poniższe pytania mają na celu określenie stopnia sprawności Pana/i podopiecznego/ej podczas wykonywania złożonych codziennych czynności. Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź przy każdej z opisanych czynności:

Tak, bez pomocy Tak, z niewielką pomocą Nie, zupełnie nie jest w stanie
Czy podopieczny/a potrafi korzystać z telefonu?
Czy podopieczny/a jest w stanie dotrzeć do miejsc poza odległością spaceru?
Czy podopieczny/a wychodzi na zakupy po artykuły spożywcze?
Czy podopieczny/a może samodzielnie przygotować sobie posiłki?
Czy podopieczny/a może samodzielnie wykonywać prace domowe (np. sprzątanie)?
Czy podopieczny/a może samodzielnie majsterkować / wyprać swoje rzeczy?
Czy podopieczny/a samodzielnie przygotowuje i przyjmuje leki?
Czy podopieczny/a samodzielnie gospodaruje pieniędzmi?

37. Jak określiłby/określiłaby Pan/i stopień sprawności ruchowej podopiecznej/ego:

38. Ile razy zdarzyło się Pana/i podopiecznej/emu upaść w ciągu ostatniego roku? (Proszę podać liczbę)

39. Czy u Pana/i podopiecznego/ej występuje naraz 2 lub więcej chorób przewlekłych?

40. Czy Pana/i podopieczny/a odczuwa ból utrzymujący się, bądź nawracający od ponad 3 miesięcy?

41. Które z form pomocy dla osoby starszej są Pan/i znane (proszę zaznaczyć wszystkie formy pomocy, o których istnieniu Pan/i wiedział/a):

42. Czy Pana/i podopieczny korzysta z pomocy:

43. Czy Pana/i podopieczny oczekuje w kolejce na skorzystanie z pomocy:

44. Czy zdarzyło się Panu/i być ofiarą przemocy (słownej lub fizycznej) ze strony podopiecznego?

45. Czy zdarzyło się Panu/i stosować przemoc (słowną lub fizyczną) wobec podopiecznego?

Uprzejmie dziękuję za wypełnienie ankiety.

W przypadku chęci dołączenia do internetowej grupy wsparcia dla opiekunów nieformalnych osób starszych, proszę o wysłanie informacji o treści "ankieta" na adres e-mail: hprzybyl@sum.edu.pl

Przejdź dalej

Serwis www.researchonline.pl wykorzystuje tzw. cookies, czyli pliki tekstowe wysyłane do komputera Użytkownika służące usprawnieniu świadczenia usług. Zakres wykorzystywania plików cookies został opisany w Polityce Prywatności. Aby uniemożliwić zapisywanie cookies na dysku komputera należy zmienić ustawienia przeglądarki. Niedokonanie zmian ustawień przeglądarki internetowej na ustawienia blokujące zapisywanie plików cookies jest jednoznaczne z wyrażeniem zgody na ich zapisywanie.

x